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治理“花式”骗保 要打实组合拳

2019-8-7 10:03:39

来源:东方网 作者:丁慎毅 选稿:桑怡

  近日,丽江市中级人民法院对宁蒗县协和医院老板程某山骗取新农合资金和医保资金623.53万余元一案作出终审判决:程某山犯诈骗罪,判处有徒刑十四年,并处罚金50万元。

  自去年5月31日国家医疗保障局正式挂牌后,民营医院花式骗保的问题不断被曝光。就在8月1日,山东省医保局就把16起典型案例向社会公开曝光。而根据国家医保局通报,2018年以来各地已有上千家医院药店因为骗保而受罚,追回医保基金数千万元,事实上因证据不足而追不回来的基金数额远不止这些。

  去年11月,国家医疗保障局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”,不少省区市对欺诈骗保行为的打击也取得了积极成效,但仍然按下葫芦起来瓢。为何骗保不再陌生,且骗保手段也被完全掌控的情况下,骗保仍屡屡发生?这与一些民营医院犯罪手法越来越隐蔽有关,与医院和监管部门穿一条裤子有关,与医保基金管理“多龙治水”、部门之间协作机制不畅有关,与患者在一些民营医院的知情权和监督权得不到保障有关,与骗保处罚力度不构成威慑力有关。

  比如就在上个月,陕西商洛一名近六旬男子住院两个半月被开600余公斤中药一事,在相关部门的介入下,镇安县卫生健康局、镇安县精神病防治院和柞水县新型农村合作医疗经办中心的相关工作人员,与当事人儿子冯斌进行协商,提议退款别追责。这样的做法显然不行。

  这就需要监管部门之间加强合作,信息共享,特别是利用好大数据、新技术,通过强制医院保障患者的知情权和监督权,来实现对医保基金的监管。比如,近日浙江省将电子健康卡与电子社保卡“两卡融合”,推出“健康医保卡”,实现医疗服务“一网通办”。这不仅方便了患者就医,更是能让患者及时知道自己的病情、处方、医药费用,患者发现问题可以随时要求整改,医院不改正可以拿着手机上的这些凭证投诉举报。再比如,山西省医保局、山西省财政厅新近印发《山西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,对符合条件的举报人最高奖励10万元。医院里的这些内容透明了,医院就没法玩猫腻了。

  这就需要监管部门加大对骗保的处罚力度。如果骗保被抓到后道个歉,或者动用一点关系就解决了,显然不行,必须罚得医院破产、对老板绳之以法、直接吊销医院资质。

  这就需要监管部门创新治理方式。比如,英国按人头付费,因此医生不会过度医疗,此外医保预付制可以让医生和医院有动力自觉管理卫生资源使用,帮助医保管理资金使用,避免像新农合报销先自费、再通过发票手工操作的后付制使医生医院和患者一起骗医保资金。

  这就需要加强问责追责。就像国家医保局要求的,要建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制。由此构筑起一道坚实的防火墙,对医疗报销制度和执行中存在的漏洞尽快补齐。

* 以上只是作者个人言论,不代表本网观点
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